Bộ Y tế hướng dẫn rằng từ 1/7/2025, người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục không còn tự thanh toán trực tiếp BHYT mà được tự động miễn cùng chi trả theo hệ thống.
Bối cảnh và mục tiêu của hướng dẫn mới
Bộ Y tế vừa ban hành Công văn 6872/BYT‑BH (ngày 7/10/2025) hướng dẫn thực hiện Nghị định 188/2025/NĐ‑CP (có hiệu lực từ 1/7/2025). Theo đó, quy định về thanh toán trực tiếp BHYT đối với người tham gia đủ 5 năm liên tục được điều chỉnh. Trước đây, người bệnh nếu có chi phí cùng chi trả vượt mức 6 tháng lương cơ sở trong năm tài chính có thể làm thủ tục thanh toán trực tiếp BHYT tại cơ quan BHXH. Nay luật mới loại bỏ điều kiện này.
Mục tiêu của hướng dẫn là đảm bảo quyền lợi BHYT được thực hiện tự động, hạn chế thủ tục hành chính phát sinh cho người bệnh. Người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) đáp ứng điều kiện về thời gian tham gia sẽ không cần mang chứng từ để làm thủ tục thanh toán trực tiếp BHYT như trước.
Quy định cũ và nội dung hủy bỏ
Trước ngày 1/7/2025:
- Theo Nghị định 146/2018/NĐ‑CP, nếu chi phí cùng chi trả lũy kế trong năm tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh hoặc cùng một cơ sở lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, người bệnh có quyền nộp chứng từ đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ để thanh toán trực tiếp BHYT.
- Điều này đồng nghĩa người bệnh phải tự mang hồ sơ giấy tờ đi làm thủ tục để được hoàn phần vượt mức.
Tuy nhiên, theo Công văn mới và Nghị định 188/2025/NĐ‑CP (có hiệu từ 1/7/2025), quy định thanh toán trực tiếp BHYT với người tham gia đủ 5 năm liên tục và chi phí cùng chi trả vượt 6 tháng lương cơ sở không còn hiệu lực.
Hướng dẫn mới về thanh toán tự động
Từ ngày 1/7/2025:
- Người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục không phải thực hiện thủ tục thanh toán trực tiếp BHYT. Việc xác định, miễn cùng chi trả sẽ do cơ quan BHXH và cơ sở khám chữa bệnh phối hợp thực hiện nội bộ.
- Cơ sở khám chữa bệnh và BHXH có trách nhiệm cập nhật, chia sẻ thông tin số tiền cùng chi trả, thời điểm đủ điều kiện 5 năm liên tục để hệ thống tự xác định quyền lợi của người bệnh.
- Quy trình thanh toán nội bộ được thực hiện dựa trên dữ liệu liên thông giữa cơ sở y tế và BHXH, người bệnh không cần xuất trình chứng từ để được miễn phần cùng chi trả.
Quyền lợi người tham gia BHYT không bị giảm
Luật mới nhấn mạnh rằng quyền lợi BHYT của người tham gia không thay đổi trong phạm vi quyền lợi được hưởng. Việc thay đổi cách thức thanh toán trực tiếp BHYT không làm mất các quyền lợi miễn giảm, chỉ tinh giản quy trình.
Cơ sở khám chữa bệnh cần thực hiện theo đúng quy định về xác định chi phí khám chữa bệnh, chi phí thuộc diện BHYT, và chi phí cùng chi trả của người bệnh. Sau đó gửi dữ liệu lên hệ thống của BHXH để người bệnh được hưởng quyền lợi tự động.
Ví dụ minh họa hoạt động mới
Giả sử một người tham gia BHYT đã đóng đủ 5 năm liên tục và trong năm tài chính đó có tổng chi phí cùng chi trả vượt mức 6 tháng lương cơ sở. Theo hướng dẫn cũ, người này phải mang chứng từ để làm thủ tục tại cơ quan BHXH mới được hoàn phần vượt. Nay, theo chế độ mới, cơ sở khám chữa bệnh và BHXH sẽ tự xác định phần vượt đó và miễn cùng chi trả cho người bệnh mà không cần người bệnh phải làm gì thêm.
Hệ thống dữ liệu giữa bệnh viện và BHXH cần liên thông để đối soát tự động chi phí, đảm bảo minh bạch và chính xác. Quy trình thanh toán trực tiếp BHYT không còn phụ thuộc vào thao tác của người bệnh như trước.
Lợi ích và thách thức khi áp dụng cơ chế tự động
Lợi ích chính
- Giảm thủ tục hành chính cho người bệnh
- Tăng tính minh bạch, trách nhiệm giữa cơ sở y tế và BHXH
- Dễ dàng theo dõi và xử lý tự động qua hệ thống dữ liệu
- Cải thiện trải nghiệm người tham gia BHYT
Thách thức cần vượt qua
- Kỹ thuật liên thông dữ liệu giữa các hệ thống y tế và BHXH
- Đảm bảo hệ thống kiểm soát sai sót, gian lận trong miễn cùng chi trả
- Đào tạo nhân sự y tế và BHXH về quy trình thanh toán trực tiếp BHYT mới
- Giải pháp xử lý các trường hợp bất thường khi dữ liệu chưa hoàn chỉnh
Góc nhìn Famax
Việc chuyển từ “thanh toán trực tiếp BHYT” sang cơ chế tự động cho người đóng đủ 5 năm liên tục là bước tiến trong cải cách y tế — giảm gánh nặng thủ tục cho người dân. Famax nhận định:
- Cần chuẩn hóa quy trình liên thông dữ liệu giữa bệnh viện và BHXH để tránh sai sót hoặc lạm dụng
- Xây dựng hệ thống kiểm tra, giám sát nội bộ để đảm bảo phần miễn cùng chi trả được xác định chính xác
- Tăng cường truyền thông để người dân hiểu rõ quyền lợi mới, tránh hoang mang khi thay đổi thủ tục
- Theo dõi và đánh giá sau khi áp dụng để điều chỉnh các trường hợp bất thường
Cơ chế mới giúp người tham gia BHYT “an tâm khám chữa bệnh, không lo thủ tục”. Famax ủng hộ cải cách này nếu được thực thi nghiêm túc, minh bạch và công bằng.
Theo dõi Fanpage Dược Phẩm Famax để cập nhật nhiều thông tin hữu ích!
Thông tin trích nguồn từ: Bộ Y tế
Link bài báo gốc: https://moh.gov.vn/thong-tin-chi-dao-dieu-hanh/-/asset_publisher/DOHhlnDN87WZ/content/huong-dan-thanh-toan-truc-tiep-cho-nguoi-tham-gia-bhyt-u-5-nam-lien-tuc
